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2017年10月19日 星期四
医疗保险有关政策解读(2016年1月)
2016年01月08日 点击:10474

 

海淀区自主择业军转干部医疗保险有关政策解读
(2016年1月)
一、选择定点医院
海淀区自主择业军转干部可在北京市范围内选择4家个人就医的定点医院。北京市定点的中医医院、定点的专科医院及A类医院,个人可以不用选择直接持社保卡就医。
二、个人缴费比例
1、“在职”人员每月按退役金数(即缴费基数,四舍五入取整数)的2%+3元缴纳个人医疗费,(其中2%纳入基本医疗保险费,3元纳入大额医疗互助费)。
2、“退休”人员(男干部60周岁,女干部55周岁)个人不缴费,每月3元大额医疗互助费从个人账户中代扣。
三、个人帐户分配
按照北京市城镇职工基本医疗保险统一规定,为参保人员建立个人账户,每月按照下列标准划入:
1、不满35周岁的“在职”人员按本人月缴费基数的2.8%划入个人帐户;(个人2%+财政0.8%)
2、35周岁以上不满45周岁的“在职”人员按本人月缴费基数的3%划入个人帐户;(个人2%+财政1%)
3、45周岁以上的“在职”人员按本人月缴费基数的4%划入个人帐户;(个人2%+财政2%)
4、不满70周岁的“退休”人员每月划入个人帐户100元;代扣3元后,为97元(全部由财政补贴);
5、70周岁以上的“退休”人员每月划入个人帐户110元;代扣3元后,为107元(全部由财政补贴)。
每年7月份缴费基数调整一次。
四、医疗待遇
参保人员在享受基本医疗保险待遇后,享受全市统一的单位补充医疗保险待遇。
(一)门急诊年度内累计超过1300元以上部分的医疗费用退休人员个人负担5%,在职人员个人负担10%。
(二)住院起付标准以下的部分退休人员个人负担5%,在职人员负担10%;住院起付标准以上的部分,退休人员个人负担不高于3%,在职人员个人负担不高于6%。
(三)一至六级革命伤残军人在享受基本医疗保险、全市统一的残疾军人医疗补助和单位补充医疗保险待遇后,医疗费用由个人负担的(含起付标准以下部分,不含自费费用),扣除个人账户中基本医疗保险单位缴费划入部分,全额给予补助。
五、变更定点医院
定点医院每年可变更一次。办理时间为每年11月、12月。
六、就医
社会保障卡未下发时,必须持领取新发与补(换)社会保障卡领卡证明就诊,发生的费用由个人全额现金垫付,领取社保卡后按手工报销流程办理。此证明必须妥善保管,在领取社保卡时必须交回。
社保卡下发后必须持卡就医。持卡就医、实时结算,个人只需支付起付线以下及起付线以上个人负担的医疗费用。
发放的社会保障卡是具有金融功能的第二代社保卡。金融功能的开通和使用详情,请阅读随卡发放的《致使用社会保障卡的市民朋友的一封信》。每月个人账户资金将于次月月底至再次月月初划入社会保障卡的金融账户中,例如,2016年1月个人医疗账户资金将于2016年2月25日至3月5日间到账。
七、报销
参保人员发生的符合基本医疗保险支付的医疗费用(门诊和住院),包括急诊未持卡、计划生育手术、补换社保卡期间、参保后未发卡等情况,可以申请手工报销。
门诊报销所需材料:
在职人员基本医疗费用当月发生的门诊费用,只能次月申报。
1、收据原件(必须使用计算机打印);
2、医疗保险处方或急诊科(室)急诊处方;
3、药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细);
4、社会保障卡(社保卡启动后);
5、领卡证明复印件;
6、情况说明(此条针对“外伤”人员);
急诊报销所需材料:
在职人员基本医疗费用当月发生的急诊费用,只能次月申报。
1、急诊诊断证明(加盖“急诊章”);
2、收据原件(必须使用计算机打印,加盖“急诊章”);
3、医疗保险处方或急诊科(室)急诊处方(加盖“急诊章”);
4、药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细);
5、社会保障卡(社保卡启动后);
6、领卡证明复印件(此条针对社保卡未下发人员);
7、情况说明(此条针对“外伤”人员);
住院报销所需材料:
1、收据原件(必须使用计算机打印、急诊加盖“急诊章”);
2、住院费用结算单;
3、出院诊断证明;
或:留观证明(急诊留观提供)或死亡证明复印件;
4、药品、检查及治疗费用明细(所有项目费用明细) 、急诊留观须盖有“急诊章”的医疗保险处方或急诊科(室)急诊处方;
5、医院全额结帐证明。
 6、社会保障卡(社保卡启动后);
 7、领卡证明复印件;
干部就业指导服务中心受理医疗报销时间:
每月1-5日,遇到法定节假日顺延。当年医疗费用必须当年报销。
八、门诊开药量
门诊开药量急性病不得超过三日量,慢性病不超过七日量,行动不便的可开两周量;参保人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病,且病情稳定需长期服用同一类药物的,可放宽到不超过一个月量。医保中心将对开药超量部分金额不予支付。
九、“三特病”审批方法
癌症放化疗、肾透析、肾移植后服抗排异药的患者,可申请办理“三特病”审批手续,经审批后,以上情况在门诊发生的医疗费用可按住院比例报销。“三特病”申请流程如下:
1、本人向就医的二、三级定点医院提出申请,填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》,定点医院填写主要病情及疾病诊断,同时注明需治疗的项目,医院医保部门签署意见并盖章。
2、到干部就业指导服务中心签署意见并盖章。
3、本人持《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到区医保中心办理审批相关手续。
 
 
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